Proposta de Cotação de Seguro Automóvel A Seguradora disporá de 15(quinze) dias, a partir da data de protocolo desta proposta, para aceitação do seguro e a sua validade somente será iniciada após efetuada a vistoria do(s) veículo(s). Número da Cotação Região de Risco Vigência até Cliente Telefone CPF/CNPJ Endereço / Número / Complemento Bairro Cidade/Estado CEP Corretor Código Funcionário Telefone Motivo da Cotação Seguro Novo Renovação de Outra Corretora Bônus Seguradora Dados do Veículo

Marca: Modelo: Placa: Ano Fab/Mod.: / Zero KM Chassi: COBERTURAS Valor: RCF-V(DM): RCF-V(DC): Acidentes Pessoais APPV(MAC): Acidentes Pessoais APPV(INV): Outras:   Perfil Proprietário do Veículo Pessoa Física Pessoa Jurídica Uso do Veículo Particular Vendas Outros Permanece em garagem e/ou Estacionamento Fechado? Período da Manhã Período da Tarde Á Noite Raramente O Veículo possui condutor principal (pessoa que conduz o veículo frequentemente) Sim Não Informar Dados do Condutor Principal Nome Sexo Masculino Feminino Estado Civil Solteiro(a) Casado(a) Outro - Divorciado(a), Viúvo(a), etc Data de Nascimento Tempo de Habilitação Anos Profissão / Atividade Principal Além do condutor principal, outras pessoas, com idade até 24 anos podem dirigir este veículo? Sim Não Observações Data de Assinatura Assinatura do Cliente Assinatura do Corretor